摘 要；近年来的临床研究显示标准外伤大骨瓣手术能使重型颅脑损伤病人死亡率显著下降。标准外伤大骨瓣暴露范围广，能消除约95％单侧幕上急性颅内血肿，彻底清除坏死组织，有效降低颅内压，改善脑血流和脑组织氧分压，尤其适用于广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿伴有颅内高压的病人。临床研究显示标准外伤大骨瓣手术的并发症发生率相对较低，其近期并发症主要有迟发性血肿、局部脑水肿加重和脑膨出，后期可有脑软化、脑穿通畸形、脑积水及癫痫等。但由于目前报道病例数仍相对较少，致残率仍较高，因此需要进一步前瞻性随机对照研究来明确其临床应用价值。
关键词：标准外伤大骨瓣；颅脑损伤；手术治疗
重型颅脑损伤病人的残死率仍较高，如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题。近年来国外临床研究发现标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，且并发症少、尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤病人效果更加确切。
1、病人选择和手术时机
1．1 广泛额颞顶脑挫裂伤和急性硬膜下血肿病人应首选标准外伤大骨瓣手术广泛额颞顶脑挫裂伤往往合并有急性颅内血肿，继发严重的脑水肿和颅内高压，急性硬膜下血肿常合并有较严重的脑挫裂伤，死亡率较高。传统额颞瓣、颞顶瓣、小骨窗开颅术均不能彻底止血和清除坏死组织，亦不能达到术后充分减压的目的。标准外伤大骨瓣手术能彻底清除坏死组织和颅内血肿，降低颅内压，减少继发性脑损伤。
1．2 难以控制颅内高压的重型颅脑损伤
创伤后脑水肿继发颅内高压是影响病人预后的重要因素。保守治疗措施如脱水、过度通气、巴比妥昏迷、亚低温等治疗不能控制的颅内高压，单侧或双侧去大骨瓣减压能安全有效地降低颅内压。通过各种降颅压措施，灌注压低于70mmHg，颅内压仍高于30mmHg时，应当考虑去骨瓣减压术。
1．3手术时机的选择
应选择在未出现不可逆性脑干损害之前进行，无致命的不可恢复的原发性脑损伤。无脑疝的较出现脑疝的手术效果好，脑疝时间越短，手术效果越好，青年人的手术效果好于老年人、大于60岁效果较差。病情缓慢进展的病人减压效果好于快速进展的病人。
2 、 手术方法
标准外伤大骨瓣手术是欧美临床常用的手术方式，其关键是要暴露颈底．从侧方解除对脑干的压迫：①手术切口；起自耳屏前1cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。②骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开矢状窦2—3cm。③清除硬膜外血肿。④切开硬脑膜，从颞前部切开硬脑膜，以“T”字弧型切开硬脑膜。切开硬脑膜后暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤清除硬膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。⑥缝合硬脑膜和手术切口：取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。
3 、手术优点
小骨窗及传统的额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压骨窗难以明确出血来源，不能充分暴露额极、颞极以及脑的底部，难以彻底清除坏死脑组织及对出血来源的止血。由于减压不充分，会导致恶性脑水肿、脑膨出，脑组织嵌顿、加重脑项而死亡。标准外伤大骨瓣开颅术则能克服传统骨瓣的上述缺点，具有以下优点：1、彻底止血、清除坏死组织和颅内血肿：标准外伤大骨瓣暴露范围广，它可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除额颞顶硬膜外、硬膜下血肿及脑内血肿，能清除约95％单侧幕上急性颅内血肿；清除额叶、颞叶前回及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控制前颅窝、中颅窝颅底出血；降低迟发性血肿和再次手术率。2、有效降低颅内压：创伤后脑水肿继发颅内高压是继发性脑损伤的重要因素。标准外伤大骨瓣骨窗范围大、位置低，它从颞叶底面减压，并咬除蝶骨峭，使侧裂静脉减压更充分，减压后促进了脑疝的还纳，提高了救治率。单侧或双侧去骨瓣减压能降低颅内压30％—70％，有效控制颅内高压，且安全、迅速、简单、并发症少。3、改善脑血流和脑组织氧分压：SPECT分析表明去骨瓣减压后24小时之内，所有病人脑挫裂伤区域无血流灌注，减压区脑组织局部有中等血流灌注，一周后高灌注区增大，一月后．高灌注现象消失。减压后脑血流增加引起脑充血、但不伴有急性脑水肿的发展。减压区域局部血流增加、能够减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织。去骨瓣减压不仅降低颅内压，而且提高脑组织动脉氧分压。研究发现只有早期大骨瓣减压才能提高患者脑组织氧分压，颅内高压时间过长、小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平。因此建议早期行大骨瓣手术。
